Γάγγραινα Fournier

Εισαγωγή και Ορισμός

🔎 Τι είναι η Γαγγραινα Fournier;

Η γαγγραινα Fournier (Fournier’s gangrene) είναι μια νεκρωτική λοίμωξη μαλακών μορίων που εντοπίζεται κυρίως στη γεννητική περιοχή και το περίνεο. Συναντάται πιο συχνά σε άνδρες, ωστόσο έχουν καταγραφεί περιπτώσεις και σε γυναίκες. Πρόκειται για μία από τις πλέον επείγουσες καταστάσεις στη χειρουργική και την ουρολογία, καθώς η μόλυνση εξαπλώνεται ταχύτατα μέσω των περιτονιών και των υποδόριων ιστών, οδηγώντας σε νέκρωση ιστών και ενδεχομένως σε σηπτικές επιπλοκές.

📌 Ιστορική Αναδρομή

Ο όρος «Fournier’s gangrene» δόθηκε από τον Γάλλο δερματολόγο Jean Alfred Fournier τον 19ο αιώνα, όταν περιέγραψε μια σειρά περιστατικών οξείας και ταχέως εξελισσόμενης μόλυνσης των ανδρικών γεννητικών οργάνων.
Αν και οι πρώτες αναφορές εστιάστηκαν κυρίως στους νέους άνδρες χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου, σήμερα γνωρίζουμε ότι επηρεάζει κυρίως άτομα μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας, με συνυπάρχουσες παθήσεις όπως ο διαβήτης.

⚠️ Γιατί είναι Επικίνδυνη;
Η γρήγορη εξέλιξη της λοίμωξης, καθώς και η δυνατότητά της να προχωρεί από τα έξω γεννητικά όργανα προς τους γύρω ιστούς (και σε βαριές περιπτώσεις προς την κοιλιακή χώρα), καθιστούν τη γαγγραινα Fournier μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση. Η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση αντιμετώπιση είναι ζωτικής σημασίας για τη μείωση της θνησιμότητας.

💡 Βασικά Σημεία

Αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά σαν ξεχωριστή κλινική οντότητα από τον Fournier.

Προσβάλλει συνήθως την περιγεννητική περιοχή, αλλά μπορεί να εξαπλωθεί ευρύτερα.

Η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων και η παρέμβαση σώζουν ζωές.

Με αυτά τα δεδομένα, καταλαβαίνουμε ότι η γαγγραινα Fournier αποτελεί μία επείγουσα ιατρική κατάσταση, όπου η συνεργασία μεταξύ ουρολόγων, γενικών χειρουργών και δερματολόγων είναι κρίσιμη για την επιτυχή αντιμετώπιση.

Παθοφυσιολογία και Αίτια

🔬 Πώς Αναπτύσσεται η Γαγγραινα Fournier;

Η παθοφυσιολογία της νόσου περιλαμβάνει την είσοδο παθογόνων μικροοργανισμών (συχνά συνδυασμός αερόβιων και αναερόβιων βακτηρίων) στους μαλακούς ιστούς της περιοχής. Η λοίμωξη συνήθως εισέρχεται μέσω:

Δερματικών λύσεων της συνέχειας (π.χ. μικροτραυματισμοί, έλκη)

Παρατριμματικών περιοχών (ειδικά σε άτομα με παχυσαρκία)

Μολυσμένων αδένων, όπως των περιπρωκτικών ή των ιδρωτοποιών αδένων

🔑 Κύριοι Αιτιολογικοί Παράγοντες

Διαβήτης: Ο σακχαρώδης διαβήτης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης γαγγραινας Fournier, καθώς η υψηλή γλυκόζη στο αίμα ευνοεί την ανάπτυξη μικροβίων και μειώνει την ανοσιακή απόκριση.
Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια: Τα άτομα με χρόνια νεφρική νόσο παρουσιάζουν μειωμένη ικανότητα άμυνας απέναντι σε λοιμώξεις.
Κάπνισμα και Αλκοολισμός: Οι βλαβερές συνήθειες επηρεάζουν αρνητικά την μικροκυκλοφορία και τον ανοσοποιητικό μηχανισμό, διευκολύνοντας την εγκατάσταση μικροβίων.
Κακή Υγιεινή: Η παρατεταμένη υγρασία και η έλλειψη τοπικής υγιεινής μπορούν να δημιουργήσουν πρόσφορο έδαφος για τη διείσδυση των βακτηρίων.
Ανοσοκαταστολή: Καταστάσεις όπως η λήψη κορτικοστεροειδών ή η ύπαρξη HIV/AIDS αυξάνουν τη πιθανότητα προσβολής.

🩺 Παθοφυσιολογική Διαδρομή

Τα βακτήρια εξαπλώνονται στους υποδόριους ιστούς, προκαλώντας φλεγμονή.

Ελευθερώνουν τοξίνες και ένζυμα (π.χ. υαλουρονιδάση), οι οποίες διαλύουν τον συνδετικό ιστό.

Αυτό επιτρέπει την ακόμη ταχύτερη διάχυση της μόλυνσης μέσα από τους μυϊκούς περιτονιακούς χώρους.

Η μικροκυκλοφορία διακόπτεται, με αποτέλεσμα νέκρωση ιστών (gangrene).

⚠️ Σύμπραξη Μικροοργανισμών

Η γαγγραινα Fournier είναι πολυμικροβιακή (mixed infection), όπου αερόβια (π.χ. E. coli, Staphylococcus aureus) και αναερόβια (π.χ. Bacteroides) βακτήρια συνεργάζονται.

Η συνεργιστική δράση τους επιταχύνει τη φθορά των ιστών και δημιουργεί αέρια και εξιδρώματα, επιδεινώνοντας την κλινική εικόνα.

Με βάση αυτή την ενότητα, γίνεται σαφές ότι η αντιμετώπιση της γαγγραινας Fournier προϋποθέτει την αναγνώριση και τη ρύθμιση των υποκείμενων παθήσεων, καθώς και την εφαρμογή εντατικής αντιμικροβιακής αγωγής.

Συμπτώματα και Κλινική Εικόνα

👀 Πρώιμα Συμπτώματα

Πόνος: Οι ασθενείς συχνά περιγράφουν έντονο, βαθύ, και οξύ πόνο στην περιγεννητική περιοχή, που μπορεί να ακτινοβολεί στα γεννητικά όργανα ή και στο κάτω κοιλιακό τοίχωμα.
Ερυθρότητα και Οίδημα: Η αρχική φάση χαρακτηρίζεται από τοπική υπεραιμία και οίδημα, καθώς το σώμα προσπαθεί να αντιμετωπίσει τη λοίμωξη.
Υποδόρια Κρεπιτωση: Σε πιο προχωρημένα στάδια, μπορεί να παρατηρηθεί αίσθηση κρεπίτισης λόγω της παρουσίας αερίων στους υποδόριους ιστούς.

⚠️ Προοδευτική Επιδείνωση

Η ερυθρότητα μπορεί να μετατραπεί σε κυανωτικές (μπλε-μαύρες) περιοχές, υποδεικνύοντας την έναρξη νεκρωτικών διεργασιών.

Εμφάνιση φυσαλίδων ή φυσαλλίδων με αιματηρό ή δύσοσμο περιεχόμενο.

Ισχυρή δυσοσμία λόγω των αναερόβιων βακτηρίων.

🤒 Συστηματικά Συμπτώματα
Καθώς η μόλυνση προχωρά, ο οργανισμός αντιδρά με:

Υψηλό πυρετό (πάνω από 38,5°C)

Ρίγος, κακουχία, αδυναμία

Ταχυκαρδία και πιθανή υπόταση (σημεία σηπτικού σοκ)

Ναυτία και έμετο (σε προχωρημένες περιπτώσεις)

💡 Χρήσιμη Συμβουλή:
Εάν παρατηρήσετε οποιονδήποτε συνδυασμό έντονου πόνου, ταχείας ανάπτυξης οίδηματος και δυσάρεστης οσμής στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, αναζητήστε αμέσως ιατρική αξιολόγηση. Η γαγγραινα Fournier δεν είναι μια πάθηση που μπορείτε να αντιμετωπίσετε μόνοι σας και κάθε ώρα καθυστέρησης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών.

Διάγνωση και Σύγχρονες Διαγνωστικές Τεχνικές

🔬 Κλινική Εξέταση
Η διάγνωση της γαγγραινας Fournier είναι πρωτίστως κλινική. Ο ουρολόγος ή ο χειρουργός θα αξιολογήσει:

Την εμφάνιση του δέρματος (ερυθρότητα, κυάνωση, νέκρωση).
Την παρουσία κρεπίτισης κατά την ψηλάφηση.
Τη δυσοσμία ή την ύπαρξη πυώδους υγρού.

🔎 Εργαστηριακές Εξετάσεις

Γενική Αίματος: Αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοκυττάρωση), πιθανή αύξηση CRP (δείκτης φλεγμονής).
Βιοχημικές Αναλύσεις: Έλεγχος νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, γλυκόζης αίματος (ιδιαίτερα αν υπάρχει υπόνοια διαβήτη).
Καλλιέργεια Υγρού ή Ιστού: Βοηθά στον προσδιορισμό των υπεύθυνων βακτηρίων και στον καθορισμό της κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής.

📷 Απεικονιστικές Τεχνικές

Υπερηχογράφημα: Μπορεί να αναδείξει ύπαρξη αέρος και συλλογών υγρού στους υποδόριους ιστούς.
Αξονική Τομογραφία (CT): Παρέχει λεπτομερή απεικόνιση των ιστών, αποκαλύπτοντας την έκταση της μόλυνσης και την παρουσία αερίων. Ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση και τον σχεδιασμό της θεραπείας.
Μαγνητική Τομογραφία (MRI): Σπάνια χρησιμοποιείται στην οξεία φάση λόγω της χρονικής καθυστέρησης, αλλά μπορεί να βοηθήσει σε επιμέρους διαφορικές διαγνώσεις.

💡 Κλινική Σημασία της Έγκαιρης Διάγνωσης
Όσο νωρίτερα εντοπιστεί η γαγγραινα Fournier, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες επιβίωσης και μειώνεται ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών, όπως η εκτεταμένη δερματική απώλεια ή η μόλυνση σε άλλα σημεία του σώματος.

Θεραπευτικές Προσεγγίσεις

💉 Φαρμακευτική Αγωγή

Ευρέως Φάσματος Αντιβιοτικά: Η θεραπεία ξεκινά με συνδυασμό αντιμικροβιακών παραγόντων (π.χ. μια κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς + μετρονιδαζόλη + αμινογλυκοσίδη), μέχρι να υπάρξουν αποτελέσματα από τις καλλιέργειες. Σκοπός είναι να καλυφθεί τόσο η αερόβια όσο και η αναερόβια χλωρίδα.
Αντιμυκητιασικά: Σε περιπτώσεις ανοσοκατεσταλμένων ατόμων, μπορεί να χρειαστούν και αντιμυκητιασικά (εφόσον διαπιστωθούν σχετικές λοιμώξεις).
Αναλγησία και Υποστηρικτικά Μέσα: Η σωστή διαχείριση του πόνου και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών είναι απαραίτητη.

🔧 Χειρουργική Αντιμετώπιση

Άμεσος Χειρουργικός Καθαρισμός (Debridement): Αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης. Αφαιρούνται όλοι οι νεκρωμένοι ιστοί και διανοίγονται τυχόν συρίγγια ή συλλογές πύου. Η επέμβαση μπορεί να είναι εκτεταμένη και συχνά απαιτείται επανάληψη.
Πλαστική Αποκατάσταση: Μετά τον έλεγχο της λοίμωξης, ενδέχεται να χρειαστεί δερματικό μόσχευμα ή πλαστική αποκατάσταση για την κάλυψη των ιστικών ελλειμμάτων.

💡 Εξειδικευμένες Τεχνικές

Θεραπεία Υπό Αρνητική Πίεση (Vacuum-Assisted Closure - VAC): Εφαρμογή αρνητικής πίεσης στην πληγή για να εξασφαλιστεί καλύτερη αφαίρεση εκκρίσεων και επιτάχυνση της επούλωσης.
Υπερβαρικό Οξυγόνο: Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χρήση υπερβαρικού θαλάμου (HBOT) μπορεί να βελτιώσει την παροχή οξυγόνου στους πάσχοντες ιστούς, αναστέλλοντας την ανάπτυξη των αναερόβιων βακτηρίων και προάγοντας την επούλωση.

⚠️ Μετεγχειρητική Παρακολούθηση
Μετά το αρχικό στάδιο αντιμετώπισης, οι ασθενείς χρειάζονται εντατική παρακολούθηση σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), λόγω του κινδύνου σηψαιμίας ή πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας. Η συνδυαστική προσέγγιση (ουρολόγος, πλαστικός χειρουργός, εντατικολόγος) είναι συχνά απαραίτητη για το βέλτιστο κλινικό αποτέλεσμα.

Πρόληψη και Διαχείριση Παραγόντων Κινδύνου

🛡 Πρωτογενής Πρόληψη

Έλεγχος και Ρύθμιση Διαβήτη: Η σωστή διατροφή, η φαρμακευτική αγωγή και η τακτική μέτρηση σακχάρου μειώνουν δραστικά τον κίνδυνο εμφάνισης γαγγραινας Fournier.
Διακοπή Καπνίσματος και Περιορισμός Αλκοόλ: Η διακοπή αυτών των συνηθειών βελτιώνει τη μικροκυκλοφορία και την ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού.
Βέλτιστη Προσωπική Υγιεινή: Τακτική καθαριότητα και σωστή φροντίδα του δέρματος, ειδικά στην περιγεννητική περιοχή.

💡 Δευτερογενής Πρόληψη

Έγκαιρη Αντιμετώπιση Οποιασδήποτε Λοίμωξης: Εάν παρατηρούνται σημεία μόλυνσης (π.χ. απόστημα, έλκος), είναι κρίσιμο να αντιμετωπιστούν άμεσα.
Προγράμματα Προσυμπτωματικού Ελέγχου: Σε ατόμα υψηλού κινδύνου (διαβητικοί, ανοσοκατεσταλμένοι), ο τακτικός έλεγχος από ουρολόγο ή γενικό χειρουργό μπορεί να εντοπίσει ύποπτα σημεία προτού εξελιχθούν.

🔎 Διαχείριση Συνοδών Παθήσεων

Η υπέρταση, η παχυσαρκία και οι δυσλιπιδαιμίες συχνά συνυπάρχουν με τον διαβήτη, επιβαρύνοντας περαιτέρω το ανοσοποιητικό σύστημα. Η ολιστική αντιμετώπιση όλων των μεταβολικών διαταραχών αποτελεί βασική στρατηγική πρόληψης.

⚠️ Συχνά Λάθη που Πρέπει να Αποφεύγετε

Καθυστέρηση στην επίσκεψη στον ιατρό: Η γρήγορη δράση σώζει ζωές.
Ανεπαρκής Υγιεινή: Η τήρηση της καθημερινής καθαριότητας στην ευαίσθητη περιοχή είναι κεφαλαιώδους σημασίας.
Αυτοσχέδιες Θεραπείες: Δεν υπάρχουν «σπιτικές» ή «εναλλακτικές» θεραπείες που να αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά τη γαγγραινα Fournier.

Στατιστικά Δεδομένα και Επιδημιολογία

📊 Επιδημιολογικές Παράμετροι

Η επίπτωση της γαγγραινας Fournier εκτιμάται σε 1,6 περιπτώσεις ανά 100.000 άνδρες ετησίως, με σαφώς μικρότερη συχνότητα στις γυναίκες.
Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών (περίπου 60-70%) είναι ηλικίας άνω των 50 ετών.
Έρευνες δείχνουν ότι περίπου το 50-70% των περιπτώσεων σχετίζεται με τον σακχαρώδη διαβήτη.

📈 Θνησιμότητα και Παράγοντες Πρόγνωσης

Αν και έχουν βελτιωθεί σημαντικά οι μέθοδοι διάγνωσης και αντιμετώπισης, τα ποσοστά θνησιμότητας κυμαίνονται από 20% έως 40%, ανάλογα με τη βαρύτητα και το στάδιο στο οποίο θα γίνει η διάγνωση.
Παράγοντες όπως η καθυστέρηση στη διάγνωση, η βαρύτητα των υποκείμενων παθήσεων (π.χ. νεφρική ανεπάρκεια) και η έκταση της μόλυνσης επηρεάζουν καθοριστικά την έκβαση.

🗒 Σημαντικές Κλινικές Μελέτες

Μελέτες στο εξωτερικό (π.χ. ΗΠΑ, Ευρώπη) καταδεικνύουν ότι ο συνδυασμός χειρουργικής αντιμετώπισης και εντατικής αντιβιοτικής αγωγής μειώνει τη θνησιμότητα έως και 15%.
Σε ανασκοπήσεις που αφορούν μεγάλες σειρές περιστατικών, επισημαίνεται η ανάγκη για πολυεπιστημονική προσέγγιση (ουρολόγος, γενικός χειρουργός, πλαστικός χειρουργός, εντατικολόγος).

💡 Εξελίξεις στη Στατιστική Αποτίμηση
Τα τελευταία χρόνια, εργαλεία όπως το Fournier’s Gangrene Severity Index (FGSI) βοηθούν τους κλινικούς ιατρούς να ποσοτικοποιήσουν τη βαρύτητα της νόσου. Επιτρέπουν επίσης τη σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικών κλινικών και τη βελτίωση των θεραπευτικών πρωτοκόλλων.

Συμπεράσματα και Μελλοντικές Εξελίξεις

🔔 Κρίσιμος Απολογισμός
Η γαγγραινα Fournier είναι μια πολυπαραγοντική, επικίνδυνη λοίμωξη, που απαιτεί επαγρύπνηση, έγκαιρη διάγνωση και επιθετική θεραπευτική προσέγγιση. Η νοσηρότητα και η θνησιμότητά της παραμένουν σε αξιόλογα επίπεδα, παρότι έχει σημειωθεί πρόοδος στην ιατρική τεχνολογία και φαρμακολογία.

🚀 Μελλοντικές Τάσεις

Γονιδιωματικές Αναλύσεις Μικροβίων: Αναμένεται να δώσουν περαιτέρω στοιχεία για τον μηχανισμό δράσης και αντοχής των παθογόνων, ώστε να αναπτυχθούν στοχευμένα αντιβιοτικά.
Καινοτόμες Τεχνικές Αντισηψίας: Νέες μέθοδοι καθαρισμού πληγών, όπως η χρήση νανοτεχνολογίας, μπορεί να βελτιώσουν τα ποσοστά επιτυχίας στην επούλωση.
Προηγμένες Πλαστικές Επεμβάσεις: Η εξέλιξη των τεχνικών μικροχειρουργικής αναμένεται να προσφέρει καλύτερη αποκατάσταση των ιστικών βλαβών με λιγότερες επιπλοκές.

💡 Η Σημασία της Ενημέρωσης
Ένα καλά ενημερωμένο κοινό μπορεί να αναγνωρίσει νωρίς τα προειδοποιητικά σημεία και να αναζητήσει ιατρική βοήθεια άμεσα. Γι’ αυτό, στο RhodosUrology.gr δίνουμε μεγάλη βαρύτητα στην έγκυρη και προσβάσιμη ενημέρωση για τη γαγγραινα Fournier και κάθε άλλη ουρολογική πάθηση.

Θεραπεία των Πέτρων στα Νεφρά (Νεφρολιθίαση)

Η θεραπεία για τις πέτρες στα νεφρά εξαρτάται από το μέγεθος, τη θέση, τη χημική σύσταση της πέτρας, τα συμπτώματα του ασθενούς και τυχόν επιπλοκές που έχουν προκύψει. Στόχος της θεραπείας είναι η απομάκρυνση της πέτρας, η ανακούφιση των συμπτωμάτων και η πρόληψη υποτροπών.

1. Συντηρητική Θεραπεία

Αναμονή και Αυθόρμητη Αποβολή
- Μικρές πέτρες (διάμετρος έως 5-6 χιλιοστά) συχνά αποβάλλονται μόνες τους μέσω των ούρων.
- Συνιστάται:
- Αυξημένη κατανάλωση υγρών για την προώθηση της πέτρας μέσω του ουροποιητικού.
- Αναλγητικά φάρμακα (π.χ. ιβουπροφαίνη) για την ανακούφιση του πόνου.
- Φάρμακα για τη χαλάρωση του ουρητήρα (π.χ. α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές) για τη διευκόλυνση της αποβολής.

Διατροφική Αλλαγή και Φαρμακευτική Θεραπεία
- Εξατομικευμένη δίαιτα με περιορισμό τροφών που συμβάλλουν στο σχηματισμό λίθων, όπως οξαλικά (σπανάκι, παντζάρια), ζωικές πρωτεΐνες και αλάτι.
- Φαρμακευτική αγωγή για τη μείωση της δημιουργίας λίθων, ανάλογα με τη χημική σύστασή τους:
- Διουρητικά θειαζιδικά για λίθους ασβεστίου.
- Αλλοπουρινόλη για λίθους ουρικού οξέος.
- Κιτρικά άλατα για την αύξηση των επιπέδων κιτρικών στα ούρα.

2. Επεμβατικές Θεραπείες

Όταν οι πέτρες δεν αποβάλλονται φυσικά ή προκαλούν σοβαρά συμπτώματα ή επιπλοκές, μπορεί να απαιτηθεί επεμβατική αντιμετώπιση:

Λιθοτριψία με Κρουστικά Κύματα (ESWL)
- Μη επεμβατική μέθοδος που χρησιμοποιεί κρουστικά κύματα για τη διάσπαση της πέτρας σε μικρότερα κομμάτια, τα οποία αποβάλλονται μέσω των ούρων.
- Ιδανική για πέτρες μικρού ή μεσαίου μεγέθους.
- Μπορεί να προκαλέσει παροδικό πόνο ή αιματουρία.

Ενδοσκοπική Λιθοτριψία (URS)
- Μέσω ενός λεπτού ενδοσκοπίου, η πέτρα εντοπίζεται και αφαιρείται ή διασπάται με laser.
- Ιδανική για πέτρες στον ουρητήρα ή στην ουροδόχο κύστη.

Διαδερμική Νεφρολιθοτριψία (PCNL)
- Χρησιμοποιείται για μεγάλες ή πολύπλοκες πέτρες στους νεφρούς.
- Πραγματοποιείται μέσω μικρής τομής στο δέρμα, με τη χρήση ειδικών εργαλείων για τη διάσπαση και αφαίρεση της πέτρας.

Λαπαροσκοπική Χειρουργική
- Σπάνια απαιτείται και συνήθως επιλέγεται σε περιπτώσεις πολύ μεγάλων λίθων ή ανατομικών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος.

3. Θεραπεία Επιπλοκών
- Τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα (Pig-tail) για την ανακούφιση της απόφραξης.
- Αντιβιοτική αγωγή σε περίπτωση λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος.

4. Πρόληψη Υποτροπών
Μετά την απομάκρυνση της πέτρας, είναι σημαντικό να υιοθετηθούν μέτρα πρόληψης:
- Αυξημένη κατανάλωση νερού για τη διατήρηση αραιών ούρων.
- Διατροφικές τροποποιήσεις με τη βοήθεια διαιτολόγου ή ειδικού.
- Τακτική παρακολούθηση με απεικονιστικές και εργαστηριακές εξετάσεις για την έγκαιρη ανίχνευση νέων λίθων.

Η σωστή θεραπεία της νεφρολιθίασης εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση και την εξατομικευμένη προσέγγιση, ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη ανακούφιση και πρόληψη των υποτροπών.